基础信息
*
患者姓名
*
患者性别
*
所属国家
*
出生日期
*
联系电话
*
证件类型
*
证件号码
*
职业
学历
婚姻状况
*
户籍区域
*
户籍详细地址
*
现住区域
*
常住地址
*
详细住址
*
提交人
传染病附卡
*
填卡医生
*
诊断类型
*
疾病种类
*
病例分类
*
诊断日期
*
发病日期
*
密切接触者有无相同症状
诊断单位
诊断依据
死亡日期
死亡地点
直接死因
AFP附卡
实验室结果
麻痹日期
麻痹状况
现就诊地详细住址
来现就诊地日期
乙肝附卡
乙肝HBsAg阳性时间
首次出现乙肝症状和体征时间
乙肝本次ALT
抗-HBcIgM1检测结果值
肝穿检测结果
乙肝HBsAg阳性时间
艾滋病附卡
接触史名称
共用过注射器人数
与病人有非婚性行为人数
发生同性性行为人数
检测单位
实验室检测结论
检测阳性日期
性病史
接触史其它
感染途径其它
样本来源
样本来源其他
艾滋病诊断日期
生殖道沙眼衣原体感染
慢性病附卡
舒张压
收缩压
餐后血糖测定值
空腹血糖测定值
是否转归
病理诊断
门诊号
病理号
首发病例
最高诊断单位
死因数据卡
(a)直接死亡原因
(a)发病至死亡时间
(b)引起(a)的疾病
(b)发病至死亡时间
(c)引起(b)的疾病
(c)发病至死亡时间
(d)引起(c)的疾病
(d)发病至死亡时间
根本死亡原因
生前最高诊断单位
民警签字
医生签字
食源性疾病
*
发病时间
*
就诊时间
*
是否住院
进食条目{{index+1}}
增加
移除
*
食品名称
*
食品分类
*
进食场所
*
进食地址
*
购买地址
*
进食人数
*
进食时间
*
他人是否发病
提 交 上 报